Inschrijven kinderen IKVW vakantieweken

	Lees voor u gaat inschrijven eerst aandachtig de inschrijfprocedure door !
	(Onderstaand formulier volledig invullen. Per kind 1 formulier !)
Dit jaar gaan wij met 3 verschillende groepen op vakantie. Hiernaast dient u aan te geven in welke vakantieweek uw kind meegaat.		IKVW Classic - 9 juli tot en met 14 juli 2012 - Leeftijd 8, 9 en 10 jaar IKVW Outdoor - 9 juli tot en met 14 juli 2012 - Leeftijd 11 en 12 jaar IKVW Adventure - 9 juli tot en met 14 juli 2012 - Leeftijd 13 en 14 jaar Selecteer een van de opties.
		Persoonlijke gegevens kind:
Voornaam:		Maximaal 20 karakters.
Roepnaam:		Maximaal 20 karakters.
Tussenvoegsel:		Maximaal 20 karakters.
Achternaam:		Maximaal 20 karakters.
BSN nummer:
Geslacht:		Jongen Meisje Selecteer een van de opties.
Geboortedatum: (Dag/Maand/Jaar)		01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Hoe oud is uw kind tijdens de vakantieweek:		Maximaal 2 karakters.
Waar woont uw kind:		Thuis Elders Selecteer een van de opties.
Indien Elders, waar?		Maximaal 40 karakters.
Zwemdiploma's		Geen A AB ABC ABC en meer
Bijzonderheden: (sociale problemen, heimwee, kan uw kind ergens niet tegen, mag uw kind iets niet eten, waar moeten wij eventueel rekening mee houden)		Maximaal 100 karakters.
Omschrijf hier uitgebreid hoe uw kind zich gedraagt in groepssituaties. Hoe is de omgang met medeleerlingen, is hij / zij een sociaal en behulpzaam in een groep, komt hij / zij wel eens in conflictsituaties terecht, Als hij / zij een conflict heeft gehad, is hij /zij dan goed te corrigeren, etc.		Maximaal 100 karakters.
Hobby´s, interesses, enz:		Maximaal 100 karakters.
		Persoonlijke gegevens ouders:
Straat:		Maximaal 40 karakters.
Postcode:		Maximaal 7 karakters.
Woonplaats		Maximaal 40 karakters.
Telefoonnummer thuis:		Maximaal 11 karakters.
Telefoonnummer in geval van nood 1:		Maximaal 11 karakters.	Dit nummer is van :	Maximaal 40 karakters.
Telefoonnummer in geval van nood 2:		Maximaal 11 karakters.	Dit nummer is van :	Maximaal 40 karakters.
E-mailadres ouders:		Geef correct email adresMaximaal 40 karakters.
Geboorteland ouders:
Namen ouders:		Vader:
		Moeder:
		School gegevens:
Naam school:		Maximaal 20 karakters.
Leerkracht:
Groep / Klas / Jaar:
Soort onderwijs:		Regulier basisonderwijs Speciaal onderwijs (bv SBO of Cluster4-onderwijs Selecteer een van de opties.
Heeft uw kind een psychiatrische diagnose (bv PDD-NOS, ADHD, hechtingsstoornis):		Ja Nee Selecteer een van de opties.
		Medische gegevens:
Naam ziektekostenverzekering:		Maximaal 20 karakters.
Polisnummer ziektekostenverzekering:		Maximaal 20 karakters.
Naam huisarts:		Maximaal 20 karakters.
Telefoonnummer huisarts:		Maximaal 11 karakters.
Toestemming voor het toedienen van paracetamol:		Wel toestemming Geen toestemming Selecteer een van de opties.
Toestemming schoonmaken van (schaaf) wondjes met wondontsmettingsmiddel (bv jodium):		Wel toestemming Geen toestemming Selecteer een van de opties.
Heeft uw kind last heeft van allergieën:		Ja (graag in onderstaande veld aangeven: waarvoor, welke mate, welke actie moeten wij ondernemen bij een aanval) Nee Selecteer een van de opties. Maximaal 100 karakters.
Gebruikt uw kind medicijnen:		Ja Nee Selecteer een van de opties.	Indien met 'Ja' beantwoord, dan hieronder specificeren.
Kwaal :	Naam medicijn :	Frequentie van toediening :	Hoeveelheid per keer :	Tijdstip van toediening :
Overige opmerkingen over het medicijngebruik:		Maximaal 100 karakters.
IKVW dient alleen medicijnen toe indien en zoals beschreven op dit formulier. Medicijnen die voor vertrek ons nog niet bekend zijn kunnen alleen worden toegediend wanneer hiervoor een duidelijke beschrijving van genoemde items (kwaal, naam medicijn, frequentie van toediening, hoeveelheid en tijdstip(pen) verstrekking) op papier inclusief handtekening ouder/verzorger door ouder/verzorger aan een van de leidinggevenden bij de bus overhandigd wordt. Alle medicijnen dienen voorzien te zijn van een bijsluiter. Indien aan bovenstaande niet voldaan kan worden behouden wij ons het recht voor de inschrijving tot op het laatste moment teniet te doen.				Accoord : Ja Nee Selecteer een van de opties.
Alle informatie die u nog aan ons wilt doorgeven en/of vragen die u ons wilt stellen kunt u hiernaast noteren. Wij zullen zo spoedig mogelijk deze vragen beantwoorden.		Maximaal 100 karakters.
Naam, relatie met kind en telefoonnummer van de persoon die het inschrijfformulier heeft ingevuld.		Naam:
		Relatie (ouder/verzorger/azc):
		Emailadres van de gezaghebbende ouder / voogd / contactpersoon. (Dit emailadres wordt gebruikt voor communicatie over de vakantieweek) :	Geef correct email adresMaximaal 40 karakters.
		Telefoonnummer:	Maximaal 11 karakters.

Wij willen u hartelijk bedanken voor het invullen van het inschrijfformulier.
Als u alles heeft ingevuld, drukt u op verzenden.